Размышления о пандемии COVID-19 врача – психотерапевта Серова Сергея.
Цель данной статьи – увидеть т.н. пандемию COVID-19 как целостный процесс, протекающий одновременно на биологическом, психическом, микро и макросоциальном уровнях, и в то же время как часть большего единого процесса. Определить возможности психотерапии в профилактике эпидемий и адекватном иммунном ответе на возбудителей инфекционных заболеваний. Начнем с биологического плана.
Нынешняя эпидемия коронавируса характерна пневмониями, которые возникают внезапно и протекают разрушительно. Это логика аутоиммунных и аллергических процессов. Фактически разрушает не сам вирус, а реакция организма на его присутствие в легких. Почему так происходит, и можно ли на эти реакции повлиять заранее? Что мы увидим при психосоматическом, холистическом взгляде на эту проблему?
Многие привыкли думать, что тяжело протекают инфекции при слабом иммунитете. Но при слабом иммунитете инфекции могут протекать вяло и незаметно до критического момента. А вот бурное и тяжелое течение говорит как раз о гипериммунном ответе. Для того, чтобы вылечиться, нужен адекватный ответ. Слабый ответ на высоковирулентную инфекцию разрушителен для организма, но и сверхсильный ответ на слабовирулентного возбудителя тоже ничего хорошего не даст. Потому что «война» ведется на нашей территории. Представим, что речь и впрямь идет о войне. Враг вторгся на нашу территорию. Теперь нужно оценить его силы, наши силы и выбрать стратегию и тактику ведения войны. А стратегия и тактика предполагает не только битвы, но и маневры, в том числе и отступление, даже временную сдачу части территории.
Представим, что силы примерно равны, но мы в обороне (а наступающие несут больший урон, для успешной атаки, как известно, наступающие должны втрое превосходить обороняющихся). Тогда мы выходим на бой, даем генеральное сражение и побеждаем. Оценка сил предполагает не только количество воинов, но и количество и качество вооружения, обмундирования, обученность войск и т.д. и т.п. Переводя на язык инфекционного заболевания, мы говорим об остром инфекционном заболевании с бурным и кратким течением. ОРЗ или грипп с высокой температурой, сильным насморком, чиханием, кашлем. Выздоровление в течение 3-7 дней.
Другой вариант – врагов мало, они не ниндзя и не суперэлитный спецназ, способные разрушить важные государственные объекты. Что делает грамотный военачальник? Высылает подразделение, способное справиться с этим отрядом. Происходит локальный конфликт. Что это в отношении инфекций? Ну, посморкались пару-тройку дней или слегка покашляли. Даже температура не поднималась.
Вариант третий. Врагов много, они сильны. Понятно, что это все оценка относительная, то есть мы оцениваем их силу относительно нашей. Так что нам делать? Война не будет простой, придется временно сдать часть территории и развернуть на ней партизанское движение. Объявляем всеобщую мобилизацию, переводим промышленность на военные рельсы. Все население либо воюет, либо трудится в тылу. Это вариант отечественной войны. Инфекционное заболевание при таком типе войны – это затяжное течение. Если совсем тяжело, то обращаемся за помощью к союзникам (врачи назначают лекарства). Помощь союзников может быть войсками (антибактериальные и противовирусные средства), но чаще в виде материального обеспечения (капельницы, помогающие снизить интоксикацию, средства, помогающие сделать кашель более качественным, поддержка жизненно важных органов и т.д.). При медицинской помощи такое инфекционное заболевание течет месяц-два.
Конечно, это всего лишь три варианта. В реальности вариантов намного больше, и они представляют собой расположение между описанными точками.
Очевидно, что война будет проиграна, если сил недостаточно, а враг очень силен настолько, что даже союзники не помогут. Но также война может быть проиграна и… если ответ будет чрезмерным.
Ведь почему, собственно, не поднять на борьбу с малочисленным врагом всю армию? Да потому что любые активные действия – это потери сил, энергии. Если мы на каждую угрозу будем реагировать всеобщей мобилизацией, то очень скоро прекратим существование как государство, потратив на такие действия все ресурсы. Другой вопрос – а почему бы не применить против сильного врага сразу какое-нибудь сверхмощное оружие типа ядерного? Да потому, что это война на своей территории, и, применив этого оружие, мы совершим саморазрушительное действие. Если уж сделать отступление от узко рассматриваемой темы, то применение такого оружия массового поражения и на чужой территории все равно когда-нибудь скажется и на том, кто его применил, т.к. планета у нас одна. Как ядерная война невозможна без уничтожения планеты, так и массовое рутинное применение антибиотиков уже привело к тому, что появилось огромное количество резистентных к ним микробов. А это уже грозит тяжелым течением ранее легко излечиваемых инфекций. Так вот, это самое применение ядерного оружия на своей территории на языке реакции организма и есть аллергия, бурный ответ на относительно безвредный раздражитель.
Удивительно, но для того, чтобы выжить при серьезном инфекционном заболевании, необходима не только сопротивляемость инфекции, но и… способность быть толерантными к ней. Поэтому в нашей иммунной системе есть не только средства, уничтожающие микробы и вирусы, но и те, которые… подавляют иммунную реакцию, сдерживают ее, регулируя таким образом силу ответа на вторжение. И тогда мы можем выбирать возможность бурно или умеренно реагировать, соизмеряя желания и возможности.
Вспомним Отечественную войну 1812-го года. Именно затягивание войны, временная сдача части территории, своевременные сражения, уклонения от невыгодных битв, партизанское движение, использование территории и климата как стратегических факторов привели к катастрофе «Великой Армии» Наполеона. И напротив, непрерывные боестолкновения скорее всего уничтожили бы русскую армию и привели бы к завоеванию страны. Кутузов был на то и гений, что умел не только руководить в битвах, но и в том числе мог сдерживать армию и остужать горячие головы.
Наиболее разрушительные последствия бывают при таком варианте и войны, и борьбы с инфекцией: когда можно было бы встретить врага на подступах, его пропускают и дают занять стратегически важные объекты, а потом спохватываются и уничтожают врага вместе с жизненно-важными заводами, электростанциями, собственным населением и т.д. Хотя тут по уму нужна партизанская война, деморализация противника, нарушение его коммуникаций, нарушение системы обеспечения войск. Поэтому и пожилые так часто и тяжело болеют пневмониями. Ведь их иммунитет уже не так силен, чтобы задержать инфекцию на входе (а в иммунитет в общем смысле входят не только макрофаги, антитела и пр., но и состояние слизистых, способность продуцировать защитную слизь и т.д.). А вот защита в виде всяких тучных клеток и прочих средств, способных вызвать отек, фиброз и пр., работают. Поэтому это все и работает активно, но уже в легких. И такая реакция саморазрушительна. Но и молодые могут устроить себе «веселую жизнь», применяя противовоспалительные (жаропонижающие), капли для носа, снижающие выработку слизи, антибиотики в самом начале вирусной инфекции прежде развития серьезных последствий, а не уже во время пневмонии. То есть дают зеленый свет вирусу для прохода в легкие. А потом эту пневмонию называют аутоиммунной. Недаром ее и лечат в эту эпидемию противомалярийными средствами, которые не столько разрушают вирус, сколько подавляют иммунную систему.
Государства имеют такие же способы реакции на эпидемии. Самый грамотный путь – отслеживать заболевших, чётко соблюдать их изоляцию. Отслеживать пути их перемещения и изолировать контактных. Похоже на путь включения иммунитета в верхних дыхательных путях. Аналогия с ОРЗ – минимум симптомов, насморк, чихание, кашель. Второй путь – естественного хода эпидемии. Дать всем переболеть. Жертв больше, чем в первом. Но скорость эпидемии выше, быстрее кончится. Будто остро и бурно переболеть с температурой, не сбивая ее. Самый ужасный вариант эпидемии – сначала игнорирование, потом – самоубийственные меры. Это как раз вариант сначала пить жаропонижающее, а потом загнуться от пневмонии. Аллергия и аутоиммунные реакции – это вовлечение в воспаление неповрежденных инфекционным агентом тканей. Так и в реакции на уровне государства идёт поражение в правах здоровых людей и уничтожение большой части экономики, не связанной с эпидемией напрямую.
Что могут сделать в этом случае психотерапевты? Как раз возможности психотерапии очень даже пригодятся. И именно в отношении иммунитета. Многое сейчас пишется о необходимости принять изоляцию и смириться, о работе с тревожными расстройствами. Отчасти это про иммунитет, ведь успокоившись, мы перестаем продуцировать кортизол, подавляющий иммунитет. Но не только эта работа нужна. Ведь что такое хороший иммунитет, исходя из вышесказанного? Агрессия там, где она необходима, и снижение реакции там, где ее надо притормозить, продемонстрировать толерантность. Есть древняя молитва, которую традиционно читают на собраниях групп 12 Шагов: «Боже, дай мне разум и душевный покой – принять то, что я не в силах изменить, мужество – изменить то, что могу, и мудрость – отличить одно от другого». То, что выше описано как реакции иммунитета, на самом деле есть общие реакции, параллельно протекающие и на физическом, и на психическом уровнях, которые относятся и к межличностным взаимодействиям. У тех, кто терпит в отношениях, а потом взрывается, будет запоздалая реакция и на аллерген (подавлено чихание, кашель, выделение слизи), а потом – иммунный взрыв. И напротив, есть вариант бурной реакции там, где можно принять ситуацию, смириться, быть более терпимыми в отношениях, когда действия партнера не угрожают жизни, здоровью, не являются грубым нарушением границ и т.д. Аллергия такого рода заключается в мгновенном бурном ответе на безобидные вещества. В повседневной жизни нужны и принятие, и отвержение, а отношения – это искусство баланса между ними. И в отношении инфекций это справедливо. Нам нужно и активизировать средства борьбы, и притормаживать их. И принятие в себе обеих полярностей – возможность психотерапии.
Следующий план рассмотрения процесса затрагивает проблему аутизма и аутоиммунных проблем. Число расстройств аутистического спектра и аутоиммунных заболеваний, аллергий растет параллельно. Говоря простым языком, мы наблюдаем «уход в себя» и бурную реакцию на приближение к нашим границам (куда сильнее, чем то разрушение, к которому мог в реальности привести антиген или другой человек). Мы варимся в себе. Приставка «ауто» в болезнях звучит все чаще. Аутоиммунные заболевания – бич нашего времени. Выше уже говорилось, что меры, принимаемые большинством стран – это обрушение экономики вместо разумной и своевременной изоляции больных и контактных. Это все равно, что на пыльцу березы ответить отеком Квинке. А на индивидуальном уровне – самоизоляция (опять же «само» - «ауто») и страх, превышающий реальную опасность. То, что мы видим, зрело давно. И коронавирус – лишь триггер процесса, который на психическом и физиологическом уровнях выглядят как аутизм и аллергия. Интересно, что и сами люди стремятся в изоляцию тем, что провоцируют власти на жесткие меры, презирая реальную опасность и нарушая изоляцию, будучи больными. То есть это не проблема властей – всё общество аутично и аллергично. Мы живем, видимо, уже не в нарциссическую, а в шизоидную эпоху. Психоаналитики рассматривают аутизм как первичный нарциссизм. Поэтому данная динамика – сдвиг дальше по нарциссической шкале. Отец патологии Рудольф Вирхов говорил, что болезнь – это способ жизни в ненормальных условиях. Мы должны понимать тогда аутистические защиты как реакцию на внешнюю среду. Так чем спровоцирована извне шизоидная эпоха? Тем, что мы патологически открыты. Наши интимные границы практически отсутствуют. Мы в доступе 24 часа в сутки по мобильной связи, наше перемещение отслеживается смартфонами и камерами на улицах, дети не скроют оценки, потому что есть электронные дневники, любой запрос в поисковике в интернете и даже просто произнесенная рядом со смартфоном фраза тут же отразятся в рекламном контенте и т.д. и т.п. В этом мире только внутренний мир пока не под таким жестким контролем при условии, что внешний субъективно отключен. И аутизм – чуть ли не единственный способ остаться в социуме и при этом сохранить собственное пространство под своим контролем.
Ну и в качестве бонуса еще одна проблема наших дней, которая тоже связана с нарциссическими/аутистическими защитами. Бесплодие. Плод – это антиген. Его нужно принять, дать ему развиться, выносить. Фактически в какой-то степени это та же история, что и с вирусами, бактериями, паразитами, которые находятся с нами в симбиотических отношениях, составляют с человеческим организмом биоценоз, которые и свои, и чужие одновременно. И реакция отторжения сперматозоидов или эмбриона – фактически аллергическая реакция, отсутствие толерантности к другому, способному нам стать близким и родным. И как в случае с аллергией, где удар наносится и по антигену, и по своим тканям, плод - тоже тот, кто содержит и свои, и чужие гены.
Для того, чтобы иммунный ответ был адекватным, необходимо постоянно контактировать с вирусами, бактериями, паразитами. Так мы учимся быть толерантными к ним. Так мы в последствии не реагируем бурно на вирусы, подобные тому, что сейчас вызвал панику, а приобретаем адекватный ответ. Аллергии и аутоиммунные болезни растут параллельно с усилением стерилизации среды обитания. Финны официально признали, что их первое место по диабету первого типа в мире – следствие именно снижения антигенной нагрузки из-за повсеместной чистоты. Так и контакты с нашими ближними с самого детства, расширение их во дворе, в детсадах, школах – это подготовка не только жизни в социуме, но и к способности выносить в себе кого-то другого. Объятия, поцелуи – это встреча с антигенами.
Поэтому возможности психотерапии при работе с эпидемиями, их профилактика – это не только работа с внутренней феноменологией в виде интеграции пары принятия-отвержения. Это создание терапевтических отношений, в которых есть ресурс для выхода из аутистического кокона, размещения сильных чувств, принятия другого в его разных проявлениях и, в то же время, наличие ясных и поддерживающих границ и рамок.
Нам сейчас извне предлагается путь изоляции и стерилизации. Но способность к иммунному ответу, повторюсь, развивается в отношениях с вирусами и микробами (в том числе и толерантность к ним!), способность к отношениям не развивается за счет аутизации. Это тупик. И нам, психотерапевтам, с этим работать. Страх отношений, аутизация, аллергии, аутоиммунные процессы, бесплодие, бурные тяжелые вирусные пневмонии – явления одного порядка, просто протекающие на разных уровнях нашего существования.
И да, опять повторюсь, что меры изоляции – это не только давление извне со стороны властей. Там, где власти отказываются вводить карантин и прочие формы изоляции, там этого требуют активисты. Это и запрос изнутри, это общечеловеческая тенденция. И возможно, это доведение аутистического вектора до максимума, это острая фаза, за которой окончательная аутизация и "Матрица", или же движение обратно, к недекларируемой близости и ненавязанной толерантности.